ЛЕЧЕНИЕ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

Единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки является хирургический, т.е наличие свища является прямым показанием к операции. Конечно, существуют противопоказания к радикальной операции, в основном это тяжелые заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации. Если удается добиться улучшения состояния после проведенного консервативного лечения, то операция становится возможной.

Сроки радикальной операции определяются, в основном, клиническим течением болезни. При обострении хронического парапроктита с формированием абсцесса необходимо вскрыть гнойник и только после ликвидации гнойного процесса оперировать по поводу свища.

Нецелесообразно откладывать радикальное лечение надолго, так как обострение может повториться, воспалительный процесс с последующим рубцеванием стенки анального канала, сфинктера и параректальной клетчатки может привести к деформации анального канала и промежности и развитию недостаточности анального сфинктера. При наличии инфильтратов по ходу свища проводится активная противовоспалительная терапия — антибиотики, физиотерапия, после чего выполняется операция. Если же процесс течет хронически, и нет обострения, операция проводится в плановом порядке. Если наступил период стойкой ремиссии, свищевые отверстия закрылись, операцию следует отложить, так как в этих условиях нет четких ориентиров для выполнения радикального вмешательства, операция может оказаться не только неэффективной по отношению к свищу, но к опасной из-за возможности повреждения тканей, не вовлеченных на самом деле в патологический процесс. Операцию следует выполнить в том случае, когда свищ вновь откроется.

Наиболее распространенные виды операций при свищах прямой кишки:

Рассечение свища в просвет прямой кишки
Иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля)
Иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков
Иссечение свища в просвете прямой кишки с ушиванием сфинктера
Иссечение свища с проведением лигатуры
Иссечение свища с перемещением слизистой оболочки или слизисто-мышечного лоскута дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего отверстия свища

Выбор метода операции определяется следующими факторами:

Локализация свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода
Степень развития рубцового процесса в стенке кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища
Наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.

Операция рассечения свища в просвет прямой кишки выполняется при подслизистых краевых свищах, когда ход располагается кнутри от сфинктера, очень поверхностно и, как правило, не окружен рубцами. Эта операция имеет ограниченные показания.

При интрасфинктерных свищах чаще всего применяется операция иссечения свища в просвет прямой кишки - операция Габриэля. После прокрашивания хода через наружное отверстие и проведения зонда производится рассечение свищевого хода с последующим экономным иссечением его вместе с наружным и внутренним отверстиями и приданием ране формы треугольника или эллипса, вершина которого обращена в просвет кишки, а основание располагается на перианальной коже. Размер раны в просвете кишки в этом случаев становится значительно меньше, чем на коже. Такой вид раны обусловлен тем, что необходимо добиться равномерного заживления раны по всей длине, поскольку в кишке раны заживают дольше, чем на коже. Иногда иссечение свища производится на зонде, при этом единым блоком иссекаются наружное и внутреннее отверстия и сам свищевой ход без вскрытия его просвета. Важно не углубляться в подлежащие ткани, так как можно повредить сфинктер заднего прохода.

Операция Габриэля часто выполняется и в тех ситуациях, когда свищевой ход является транссфинктерным, но идет через подкожную порцию анального сфинктера. Важно при этом не делать широкую рану в месте прохождения свища через мышцу и в послеоперационном периоде не тампонировать анальный канал, чтобы рана зажила узким рубцом.

Характер операции по поводу транссфинктерного свища прямой кишки напрямую зависит от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру. Если свищевой ход проходит через мышцу наружного жома выше подкожной порции, иссечение хода в просвет прямой кишки может осложниться слабостью сфинктера. При наличии транссфинктерного свища выше уровня подкожной порции жома, но ниже глубокой порции выполняются иссечение свища с наружным и внутренним отверстиями, экономное иссечение кожно-слизистых краев раны с приданием ей формы треугольника с основанием на коже и ушивание сфинктера без захвата слизистой оболочки. Наличие «дорожки» на слизистой оболочке обеспечивает хороший дренаж ушитой раны и нормальное заживление. Результаты таких операций благоприятные.

Эхстрасфинктерные свищи - это свищи высокого уровня при которых ход огибает снаружи сфинктер заднего прохода. Способ операции обусловлен степенью сложности свища. Если ход прямой, без затеков и гнойных полостей в параректальной клетчатке и нет рубцов, можно иссечь ход и ушить рану либо иссечь свищ и выполнить пластическое перемещение слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки.

В прежние годы часто при таких свищах применялась операция А.Н.Рижиха, при которой свищевой ход после прокрашивания препарируется со стороны промежности в виде тяжа до стенки прямой кишки (далее цит. По А.Н.Рыжих, 1968).

В последние годы эта операция применяется редко из-за большой частоты рецидивов. Не исключено, что малая эффективность в ряде случаев связана с неправильным подбором больных, выраженным рубцовым процессом в тканях, окружающих свищ, но, на наш взгляд, главной причиной является то, что оставление даже небольшого отрезка свищевого хода приводит к рецидиву свища.

Следует отметить, что в последние несколько лет группа авторов (Ан В. К., Ривкин В. Л., 2002; 2003; 2004; 2005) настойчиво советуют пересмотреть некоторые принципы патогенеза и лечения сложных форм парапроктита и предлагают свой вариант радикальной операции при экстрасфинктерных свищах прямой кишки.

Несмотря на негативное отношение многих колопроктологов к лигатурному методу лечения сложных свищей, экстрасфинктерные свищи с наличием гнойных затеков и рубцовыми изменениями стенки кишки и параректальной клетчаткичаще всего лечатся путем иссечения свища с проведением лигатуры.

Пластические виды операций

В арсенале хирургических методик при глубоких транс- и экс-трасфинктерных свищах прямой кишки у опытного колопроктолога всегда есть пластические операции. Они выполняются в нескольких вариантах.

Вариант 1. Вначале производят иссечение свищевого хода, вскрытие и дренирование затеков, затем, после введения раствора новокаина или изотонического раствора натрия хлорида в подсли-зистый слой для гидравлической препаровки проводят полулунный разрез по переходной складке заднего прохода и отсепаровывают слизисто-мышечный лоскут на 3-4 см выше внутреннего отверстия свища.

Лоскут приподнимают и внутреннее отверстие после тщательного выскабливания ушивают 2 рядами швов. Далее отслоенный слизисто-мышечный лоскут низводят вниз (Джад-Рабле, А. М. Аминев, В. М. Масляк) или смещают по кругу вправо или влево (Н. М. Блинничев). В том и другом случае ушитое отверстие в стенке кишки оказывается прикрытым здоровой слизистой оболочкой. Основное достоинство такой пластики заключается в том, что ликвидируется внутреннее отверстие свища и при этом не повреждается сфинктер заднего прохода.

К сожалению, такие операции не всегда выполнимы, основной причиной отказа является рубцовый процесс в стенке кишки, не позволяющий мобилизовать жизнеспособный лоскут, а также выраженный гнойно-воспалительный процесс в клетчатке.

Вариант 2. Свищевой ход после прокрашивания иссекают до внутреннего отверстия свища. При помощи гидравлической препаровки острым путем отсепаровывают слизисто-мышечный лоскут от уровня перианальной кожи до нижне ампулярного отдела прямой кишки (на 1—2 см выше зубчатой линии) для низведения мобилизованного лоскута до уровня перианальной кожи таким образом, чтобы внутреннее свищевое отверстие располагалось вне зоны анального канала. При формировании лоскута вскрывается межсфинктерное пространство, наружный жом не повреждается. После тщательного гемостаза мобилизованный сегмент низводят до кожного края поверх скелетизированной порции наружнего сфинктера и фиксируют узловыми кетгутовыми швами. Благодаря тому, что в низводимом сегменте есть мышца, лоскут хорошо кровоснабжается, не рвется, полностью изолирует рану промежности, образовавшуюся при иссечении свишевого хода, от контакта с просветом кишки. Полное иссечение свищевого хода и вскрытие межсфинктерного пространства обеспечивают надежность метода.

Свищи прямой кишки. Ссылки по теме:

Закажите обратный звонок	или
8-